Reembolso integral – Cláusula contratual genérica não limita direitos

Reembolso integral – Cláusula contratual genérica não limita direitos

Cláusula contratual genérica não pode limitar direito do segurado. Este foi o entendimento da 1ª Turma Recursal do Distrito Federal ao determinar que seguro saúde reembolse integralmente cliente que teve de fazer tratamento com médico que não faz parte da rede credenciada. De acordo com a decisão, a cláusula contratual de reembolso não explicou com clareza como o valor gasto seria pago.

O contrato firmado com a seguradora diz que não há obrigatoriedade de reembolso integral e também que o valor a ser devolvido não tem vínculo com os preços negociados entre o segurado e o médico que não pertence à rede credenciada.

A cláusula prevê ainda que o reembolso seria feito “de acordo com o plano de seguro contratado e a Tabela de Reembolso Brasilsaúde, quando o segurado utilizar os serviços de profissionais ou instituições que não façam parte da rede referenciada”.

Para a 1ª Turma, a empresa deve prestar informação ao consumidor de forma clara e precisa, sob pena de ofender o direito de informação estabelecido no artigo 6º, III, do Código de Defesa do Consumidor.

“Cláusula contratual genérica que apenas informa a existência de tabela (Tabela de Reembolso Brasil Saúde) que será utilizada para limitar o direito do segurado ao reembolso, o qual será parcial toda vez que se utilizar de profissional não credenciado ao plano de saúde, não tem aplicação”, decidiu.

Com a decisão, a seguradora terá de devolver à autora da ação R$ 5.580, valor do recibo anexado aos autos. Com informações da Assessoria de Imprensa do TJ-DFT.

Fonte: Conjur